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MinasCaixa - Serviços e Formulários

Publicado em 03/09/2018 14:50 - Atualizado em 20/05/2021 17:10

RESSARCIMENTO de Despesas Médico-Hospitalares

Para o atendimento aos beneficiários dos planos de saúde administrados pela Fundação Libertas, são firmados contratos de credenciamento com profissionais e estabelecimentos médico-hospitalares. Cada candidato ao credenciamento — pessoa física ou jurídica — é submetido a uma seleção criteriosa, onde são avaliados aspectos técnicos e éticos, com o objetivo de prestar uma assistência de qualidade aos usuários. Além disso, os prestadores de serviços e a Fundação Libertas negociam as condições de atendimento e as tabelas de remuneração dos honorários médico-hospitalares. Esses itens integram os contratos de credenciamento.

Porém, há casos em que o beneficiário prefere que o atendimento seja prestado por um especialista, clínica, laboratório ou hospital NÃO CREDENCIADO pela Fundação. Nesses casos, o beneficiário tem direito ao ressarcimento das despesas efetuadas, conforme tabelas de valores de serviços adotadas pela Fundação Libertas, obedecido o percentual de coparticipação nas despesas.

Para solicitar o Requerimento para Ressarcimento de Despesas Médico-Hospitalares, imprima o formulário (clique no link abaixo), leia com atenção, siga as instruções descritas no verso e envie para o e-mail relacionamento@fundacaolibertas.com.br.

Formulário – Ressarcimento Formulário - Inclusão de débito automático

Inscrição

Ficha de Inscrição Termo de ciência e concordância Declaração de Condições de Saúde CPT - Carta de Orientação ao Beneficiário Inscrição de Dependente Declaração de União Estável

Manutenção

Manutenção de plano de saúde Manutenção Titular Falecido Mudança de Categoria

Desligamento

Termo de Cancelamento Assistencial

por GECOM